ELSA Pflege · 24-Stunden-Betreuung aus Polen

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Zu betreuende Person

Vorname / Name

Geburtsdatum / Alter

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Größe / Gewicht

Pflegegrad

Aktuell Versorgung durch einen Pflegedienst?

ja nein geplant

Weitere Personen im Haushalt (z. B. Ehepartner — Name, Alter)

Gesundheitszustand

Mobilität

uneingeschränkt leicht gehbehindert rollatorfähig rollstuhlfähig bettlägerig

Geistiger Zustand

klar verwirrt teilnahmslos aggressiv apathisch

Vorliegende Krankheiten (Mehrfachauswahl)

Diabetes Demenz Alzheimer Parkinson Schlaganfall Herz-Kreislauf Osteoporose Rheuma Asthma Allergien Dekubitus Multiple Sklerose Krebserkrankung Dauerkatheter Künstl. Darmausgang

Sonstige Krankheiten

Körperpflege

Baden / Duschen

An- / Auskleiden

Essen / Trinken

Urinkontrolle

Stuhlkontrolle

Schluckstörungen

Ansteckende Krankheiten?

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht

Frau Mann egal

Alter

Sprachkenntnisse (Deutsch)

Führerschein

Nichtraucherin

Lage

Wohnsituation

Einkaufsmöglichkeiten

Separates Zimmer für Pflegekraft?

TV im Zimmer?

Internetanschluss?

Freizeit

Dauer der Betreuung

Geplanter Beginn

Haustiere

Besondere Erwartungen an die Betreuungskraft (Charakter, Eigenschaften, Belastbarkeit)

Ihre Kontaktdaten (Ansprechpartner)

Vorname / Name *

Verwandtschaftsgrad

Straße / Hausnummer

PLZ / Ort

Telefon *

Mobil

E-Mail *

Angebot erhalten via

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* Bitte mindestens E-Mail oder Telefon angeben, damit wir Sie erreichen können.

Zweite zu betreuende Person (nur falls zutreffend)

Angaben zur zweiten Person (Mobilität, geistiger Zustand, Krankheiten)

Notizen und Fragen

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